[{"CURRI_ID":"U25011600002","ELT_CHAPTER":[{"seq":1,"chapter_name":"적정진료 평가기준 설정 1","real_chapter_time":21,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"1. 적정진료 기준에 대하여 파악하고 내용을 공유할 수 있다.
2. 적정진료 기준에 대한 표준지침(Critical Pathway)","chapter_hd":"1. 사전지식TEST : 훈련생 선수지식수준 파악을 통한 개별화\/맞춤화 학습 가이드라인 제시
2. 고민하기 : 학습내용에 대한 훈련생 자기 경험 제시로 학습 필요 동기유발
3. 수행준거에 따른 학습내용을 필요지식","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 적정진료의 개념
2. 적정진료 관리
3. 적정진료관리의 필요성
4. 적정진료 목적
5. 적정진료기준
- 임상평가지표
- 임상진료지침
- 진료표준지침
- 임상 질지표
6. 표준진료지침
- 표준진료지침의 목표
- 표준진료지침의 기대효과"}]},{"seq":2,"chapter_name":"적정진료 평가기준 설정 2","real_chapter_time":27,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"절차","chapter_hd":"사례연구","chapter_summary":"▨ 사례연구
1. 요양급여 적정성평가 _ 요약
- 요양급여 적정성 평가 계획
ㆍ주요내용
- 2021년 요양급여 적정성 평가 항목
2. 임상진료지침(CPG)과 표준진료지침(CP)의 차이
- 표준진료지침 개발원칙
- 표준진료지침의 개발 전단계에서 고려 사항
- 표준진료지침 개발 단계에서의 고려사항
- 표준진료지침의 목표 선정
- 표준진료지침의 목표 선정을 위한 지침
- 대상질환의 선정
- 대상 환자군 결정 시 고려할 요소
- 표준진료지침 적용 대상의 결정
- 개발에 필요한 자료 검토 원칙
▨ 수행과제 _ 평가 기준 설정하기
1. 적정진료와 관련 된 요양기관 평가 내용을 파악하기
2. 요양기관에서 제출해야 하는 임상평가지표를 확인 및 산출할 임상평가지표 개선을 위한 관련 부서 팀을 구성하기
3. 임상평가지표와 관련된 의료정보 서식과 항목을 확인 및 임상평가지표와 관련된 환자의 진료 단계를 확인하기
4. 임상평가지표 관련된 표준진료지침 개발하기
5. 표준진료지침과 관련 의료정보 확인 및 임상평가지표를 산출할 수 있는 전산 요청하기와 임상평가지표 관련 교육자료 작성한 후 관련 부서에 배포하기"}]},{"seq":3,"chapter_name":"적정진료정보 모니터링","real_chapter_time":47,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"절차","chapter_hd":"사례연구","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 적정진료정보 모니터링
- 적정진료정보 체계의 설계
- 표준진료지침의 개발
- 의료서비스에서의 변이
- 변이 모니터링
- 변이의 분석 및 관리
▨ 사례연구
1. 의료서비스 변이의 정의와 유형
- 의료 서비스 변이(medical practice variation)
- 효과적 의료(effective care)
- 선호 민감 의료(preference sensitive care)
- 공급 민감 의료(supply sensitive care)
2. CT 장비당 촬영건수의 변이사례
- 분석 목적
- 분석방법
- 변수의 정의
- 분석소결
2. 의료의 질 관리 역사
- 의료의 질 관리 개념과 방법
- 질 관리의 시초 _ 나이팅게일
- 플랙스너 보고서
- 코드만의 의료 질 평가
- 미국외과학회의 병원표준화 프로그램
- 1950년대 이후 의료의 질이 조직적 관심으로 전환
- JCAH \/ Joint Commission on Accreditation of Hospitals \/ 1952년
- 의료 질 조직적 관심 확대
- 미국 정부의 65세 이상 노인과 저소득층 대상 의료서비스 재정 제공
- PSRO의 의료이용평가 수행 \/ 1972년
- PRO peer review organization \/ 1982년
- TQM \/ Total Quality Management \/ 1980년대 중반
- IM SYSTEM _ 미국 내 모든 병원의 국가정보데이터베이스 참가 요구
- QA의 발전 방향 "}]},{"seq":4,"chapter_name":"급여 적정성 평가 1","real_chapter_time":66,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"절차","chapter_hd":"사례연구","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 건강보험심사평원가의 요양급여 적정성 평가
- 평가 개념
- 평가 목적
- 평가 방법
- 평가의 일반 원칙
- 평가계획의 수립
- 평가대상 선정 시 고려사항
- 평가대상 선정 우선 순위
- 평가기준
- 평가방법
- 요양급여 적정성 평가결과 활용
2. 의료의 질 평가
- 용어의 정의
- 의료의 질(Quality) 개념
- 양질의 의료서비스에 관한 이해 당사자들의 입장 차이
- 양질의 의료서비스에 대한 다양한 정의
- 양질의 의료서비스에 대한 세가지 요소
- 양질의 의료서비스에 대한 일곱가지 속성
- 미국 의학원이 제시한 양질의 의료서비스를 위한 3가지 이슈 반영
- 양질의 의료서비스를 제공하는 의료기관이 가지는 특성
- 미국 의학원 IOM이 지향하는 질 향상의 6가지 목표
- 의료의 질 관리가 제시되는 배경"}]},{"seq":5,"chapter_name":"급여 적정성 평가 2","real_chapter_time":25,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"1. 적정진료 기준에 대하여 파악하고 내용을 공유할 수 있다.
2. 적정진료 기준에 대한 표준지침(Critical Pathway)","chapter_hd":"1. 고민하기 : 학습내용에 대한 훈련생 자기 경험 제시로 학습 필요 동기유발
2. 수행준거에 따른 학습내용을 필요지식","chapter_summary":"▨ 사례연구
1. 2021년도 요양급여 적정성평가 계획
- 적정성 평가의 주요 결과
- 2021년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용
ㆍ환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 평가대상 확대
ㆍ환자안전 및 진료결과 중심으로 평가지표 개선
ㆍ평가의 합리성?실효성 제고를 위해 평가모형 및 기준 개선
ㆍ환자 및 의료 현장과 소통 강화
ㆍ의료 질 평가정보를 수집?분석?활용하기 위한 평가포털(Portal) 구축
ㆍ평가지표 정보 관리체계 기반 조성 및 평가자료 수집ㆍ수행을 위한 지원체계 강화
ㆍ가치 기반 성과 보상 강화
ㆍ현장 중심의 질 향상 지원 사업 확대
▨ 수행과제 _ 조사표 작성하기
1. 국민건강보험심사평가원의 요양기관 업무 포털 사이트에서 요양급여 적정성 평가 조사표 작성 대상자 확인하기
2. 조사표 작성이 완료되면"}]},{"seq":6,"chapter_name":"행위별 요양급여 심사 1","real_chapter_time":27,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"관련 서식을 개발할 수 있다.","chapter_hd":"수행과제로 구분하여 학습
3. 돌발퀴즈 : 능력단위요소별 수행준거에 따른 병원 상황 제시로 학습 흥미 증진
4. 고민해결하기 : 훈련생 자기 경험 제시에 대한 학습종료 후 2차 비교와 전문가 해설로 훈련생 자기 성취수준 파악","chapter_summary":"조사표 제출 완료하기
4. 평가사업이 종료되면 평가지표를 확인하여 요양기관의 요양급여 가감지급여 내역확인하기"}]},{"seq":7,"chapter_name":"행위별 요양급여 심사 2","real_chapter_time":24,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"관련 서식을 개발할 수 있다.","chapter_hd":"수행과제로 구분하여 학습
3. 돌발퀴즈 : 능력단위요소별 수행준거에 따른 병원 상황 제시로 학습 흥미 증진
4. 고민해결하기 : 훈련생 자기 경험 제시에 대한 학습종료 후 2차 비교와 전문가 해설로 훈련생 자기 성취수준 파악","chapter_summary":"조사표 제출 완료하기
4. 평가사업이 종료되면 평가지표를 확인하여 요양기관의 요양급여 가감지급여 내역확인하기"}]},{"seq":8,"chapter_name":"행위별 요양급여 심사 3","real_chapter_time":32,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"3 의료정보를 검토하여 적정진료 기준에 해당하는 내용을 검색하여 매핑할 수 있다.
4 의료정보가 적정진료 기준에 따라 작성되었는지를 모니터링하여 해당 작성자에게 통지 할 수 있다.","chapter_hd":"사례연구","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 진료비 청구란
2. 의료기관 분류
3. 의약분업 예외고객
4. 의약분업 예외지역
5. 진료비 청구의 보험별 청구기관
6. 요양급여
- 행위별 요양급여의 원칙이 적용되는 대상자
- 행위별 수가제의 진료비 지불제도
- 행위별 수가제
- 행위별 진료수가의 산출 구조
- 요양급여 유형
ㆍ보험급여(요양급여)
ㆍ비급여
ㆍ본인부담
ㆍ미결정 진료행위의 급여
ㆍ산정불가 또는 임의비급여"}]},{"seq":9,"chapter_name":"행위별 요양급여 청구","real_chapter_time":24,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"1. 의료기관 급여적정성 평가 보고서를 작성할 수 있다.","chapter_hd":"1. 고민하기 : 학습내용에 대한 훈련생 자기 경험 제시로 학습 필요 동기유발
2. 수행준거에 따른 학습내용을 필요지식","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 수가별 본인부담
2. 건강보험 본인부담제도
ㆍ본인 일부 부담금
3. 요양급여 심사
- 진료비 명세서의 8단계 전산점검 절차
- 요양급여 심사 목적
- 요양급여의 심사내용 유형
ㆍ 의료정보 확인
_ 심사 시기 유형
ㆍ퇴원 전 심사(사전 심사)
ㆍ청구 전 심사(사후심사)"}]},{"seq":10,"chapter_name":"DRG 요양급여 심사 1","real_chapter_time":25,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"1. 의료기관 급여적정성 평가 보고서를 작성할 수 있다.","chapter_hd":"1. 고민하기 : 학습내용에 대한 훈련생 자기 경험 제시로 학습 필요 동기유발
2. 수행준거에 따른 학습내용을 필요지식","chapter_summary":"▨ 사례연구
1. 의료수가
- 의료수가 책정 과정
- 건강보험정책 심의위원회
- 보험별 의료수가 결정기관
2. 국민건강보험
- 건강보험의 필요성
- 국민건강보험의 특징
- 건강보험의 유형
ㆍ상환 또는 환불제 현금배상형 건강보험
ㆍ제3자 지불제형 건강보험
ㆍ변이형 건강보험
▨ 수행과제 1. 요양급여 적용 유형 확인하기
1. 건강보험환자의 요양급여 적용 확인하기
2. 의료급여환자의 요양급여 적용 확인하기
▨ 수행과제 2. 퇴원 전 심사하기_사전심사
1. 의료정보 내용의 보완 여부 확인하기
2. 요양급여명세서와 의사지시 내역의 일치여부 확인하기
3. 심사인증 기준과 요양급여명세서의 요양급여 유형 일치여부 확인하기
4. 처치 및 수술료 관련 내역이 심사기준과 일치 여부 확인하기
5. 상병코드 보완하기
6. 첨부 자료목록 확인하기
7. 건강보험심사평가원에서 확인이 용이하도록 주석 내용 정리하기
8. 심사 완료 여부를 요양급여비 수납 부서에 통보하기
▨ 수행과제 3. 청구 전 심사하기_ 사후 심사
1. 요양급여 청구 명세서 생성하기
2. 퇴원 전 심사내용이 반영되었는지 확인하기
3. 외래환자는 의료정보내역과 함께 요양급여 청구 명세서 확인하기
4. 첨부 자료와 함께 청구의 다음 업무 수행하기"}]},{"seq":11,"chapter_name":"DRG 요양급여 심사 2","real_chapter_time":26,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"1. 관련법에 따라 행위별 요양급여 심사를 할 수 있다. ","chapter_hd":"수행과제로 구분하여 학습
3. 돌발퀴즈 : 능력단위요소별 수행준거에 따른 병원 상황 제시로 학습 흥미 증진
4. 고민해결하기 : 훈련생 자기 경험 제시에 대한 학습종료 후 2차 비교와 전문가 해설로 훈련생 자기 성취수준 파악","chapter_summary":"소재지별 청구처
3. 청구 주기
- 요양급여비용 청구 및 자료제출 시기
4. 요양급여비용 심사청구서
5. 요양급여비용 명세서
▨ 사례연구
1. 여의도 성모병원의 임의비급여 사례"}]},{"seq":12,"chapter_name":"DRG 요양급여 청구","real_chapter_time":24,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"1. 관련법에 따라 행위별 요양급여 심사를 할 수 있다. ","chapter_hd":"사례연구","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 요양급여 청구
- 요양급여 비용 청구방법
- 요양급여비용심사청구서 등의 제출
2. 요양급여 청구기관
- 요양기관 종별"}]},{"seq":13,"chapter_name":"환자 유형별 심사 1","real_chapter_time":28,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"1. 관련법에 따라 행위별 요양급여 심사를 할 수 있다. ","chapter_hd":"사례연구","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. DGR 요양급여
- 질병군포괄수가제도(DRG)란
- 적용대상 진료과 및 질병군
- 적용대상 환자범위
- 질병군 적용 제외 항목
2. DGR 요양급여 적용 유형
- 보험급여
ㆍ질병군 포괄수가제(DRG)의 보험급여 적용
- 환자가 전액 부담하는 항목
- 비급여
ㆍ비급여 대상
3. 의료의 질 향상을 위한 점검표
4. DGR 요양급여비용 모니터링
- 법적근거
- 목적
- 내용
- 요양기관의 제출자료
- 방법
- 모니터링 결과처리
- DGR 요양급여비용 모니터링 관련 정산사유별 코드 및 내역"}]},{"seq":14,"chapter_name":"환자 유형별 심사 2","real_chapter_time":28,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"1. 관련법에 따라 행위별 요양급여 청구를 할 수 있다.","chapter_hd":"1. 고민하기 : 학습내용에 대한 훈련생 자기 경험 제시로 학습 필요 동기유발
2. 수행준거에 따른 학습내용을 필요지식","chapter_summary":"▨ 사례연구
1. 신포괄수가제
- 포괄수가제란?
- 신포괄수가제가 필요한 이유
- 신포괄수가제도란?
- 7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제의 차이점
- 신포괄수가제의 기대효과
- 신포괄수가제의 특징
- 환자군 결정 및 진료비 산정 방식
- 신포괄수가제의 급여 범위
▨ 수행과제 _ DGR요양급여 심사하기
1. 의료정보 내용의 보완 여부 확인하기
2. DRG 요양급여 청구프로그램 기준 요양급여비용명세서 파일 생성하기
3. 심사인증 기준과 요양급여명세서의 요양급여 유형 일치여부 확인하기
4. DGR 번호 생성 항목 확인하기
5. DRG 번호를 생성하여 중증도"}]},{"seq":15,"chapter_name":"환자 유형별 심사 3","real_chapter_time":26,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"2. 관련법에 따라 DRG 요양급여 심사청구를 할 수 있다.","chapter_hd":"수행과제로 구분하여 학습
3. 돌발퀴즈 : 능력단위요소별 수행준거에 따른 병원 상황 제시로 학습 흥미 증진
4. 고민해결하기 : 훈련생 자기 경험 제시에 대한 학습종료 후 2차 비교와 전문가 해설로 훈련생 자기 성취수준 파악","chapter_summary":"열외군 확인하기
6. DGR와 행위별 요양급여 비용의 차액 확인하기
7. 요양급여 수납 부서 통보 및 다음 업무 수행하기"}]},{"seq":16,"chapter_name":"환자 유형별 심사 4","real_chapter_time":26,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"2. 관련법에 따라 DRG 요양급여 심사청구를 할 수 있다.","chapter_hd":"사례연구","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. DGR 요양급여 청구
- DRG 요양급여 청구 방법
- 질병군 요양급여비용 청구방법 및 제출 시기
- 청구 주기
▨ 사례연구
1. 신포괄수가제 시험 사업"}]},{"seq":17,"chapter_name":"환자 유형별 청구","real_chapter_time":26,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"2. 관련법에 따라 DRG 요양급여 심사청구를 할 수 있다.","chapter_hd":"사례연구","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 우리나라 의료보장의 유형(환자 유형)
- 건강보험제도
ㆍ국민건강보험환자
ㆍ건강보험의 가입자 범위
- 의료급여제도
ㆍ의료급여 수급권자의 구분
- 자동차보험
- 산업재해보상보험
2. 환자 유형별 요양급여 기준
- 국민건강보험환자
- 의료급여환자
- 자동차보험환자
- 산업재해보상보험환자
3. 요양병원 환자군 요양급여
- 요양병원 급여의 일반원칙
- 장기환자
- 제외환자
- 요양병원 환자군 결정
- 환자평가표 적용
4. 요양병원의 환자평가표 작성
- 목적
- 관련근거
- 환자평가표 작성방법
- 환자평가표 작성항목
- 환자평가표 작성원칙
- 환자평가표 적용원칙"}]},{"seq":18,"chapter_name":"요양급여심사청구 사후관리하기 1","real_chapter_time":25,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"3. 관련법에 따라 환자 유형별 심사를 할 수 있다.
4. 관련법에 따라 의료기관 급여적정성 평가 보고서를 작성하여 보고할 수 있다.","chapter_hd":"사례연구","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 환자평가표 작성 실무 1"}]},{"seq":19,"chapter_name":"요양급여심사청구 사후관리하기 2","real_chapter_time":29,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"3. 관련법에 따라 환자 유형별 심사를 할 수 있다.
4. 관련법에 따라 의료기관 급여적정성 평가 보고서를 작성하여 보고할 수 있다.","chapter_hd":"사례연구","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 환자평가표 작성 실무 2"}]},{"seq":20,"chapter_name":"진료수가조정 관리하기 1","real_chapter_time":24,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"3. 관련법에 따라 환자 유형별 심사를 할 수 있다.
4. 관련법에 따라 의료기관 급여적정성 평가 보고서를 작성하여 보고할 수 있다.","chapter_hd":"수행과제로 구분하여 학습
3. 돌발퀴즈 : 능력단위요소별 수행준거에 따른 병원 상황 제시로 학습 흥미 증진
4. 고민해결하기 : 훈련생 자기 경험 제시에 대한 학습종료 후 2차 비교와 전문가 해설로 훈련생 자기 성취수준 파악","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 환자평가표 작성 실무 3
▨ 사례연구
1. 건강보험 보장성 강화대책 추진방안
- 비급여 해소 및 발생차단
- 모든 의료서비스에 건강보험 혜택을 적용하는 방안
- 3대 비급여항목의 급여화
- 대상별로 강화된 건강보험혜택
- 정부의 국민건강보험 향후 정책방향"}]},{"seq":21,"chapter_name":"진료수가조정 관리하기 2","real_chapter_time":24,"CHAPTER_CURRI_ID":"U25011600002","detail":[{"chapter_goal":"1. 관련법에 따라 환자 유형별 청구를 할 수 있다.","chapter_hd":"1. 고민하기 : 학습내용에 대한 훈련생 자기 경험 제시로 학습 필요 동기유발
2. 수행준거에 따른 학습내용을 필요지식","chapter_summary":"▨ 필요지식
1. 환자 유형별 청구 기관 및 방식
- 국민건강보험
- 의료급여
- 자동차보험
- 산업재해보상보험
2. 환자 유형별 심사청구서 및 명세서
- 국민건강보험
- 의료급여
- 자동차보험
- 산업재해보상보험
3. 요양병원 환자군
- 장기환자와 제외환자
- 정액기간과 특정기간
- 타보험 기왕증 진료
- 심사청구서 및 명세서 구분방법(입원환자)
- 요양급여비용 심사청구서
- 요양급여비용 명세서
ㆍ구분 및 작성방법
▨ 사례연구
1. 응급의료비용 대지급제도
- 정의
- 이용범위와 대상
- 응급의료비용 대지급제도 제외대상
- 응급의료비용 대지급제도 이용대상
- 응급의료비용 대지급제도 이용방법
- 응급의료비용 대지급제도의 업무 처리 절차
- 응급의료비용 대지급제도의 청구기관
- 응급의료비용 대지급제도에 의한 청구금 처리기한
- 청구기준
- 응급의료비용 대지급제도의 상환의무자"}]}]}]